ألم البطن الحاد

الأزمنة

السبت، ٤ سبتمبر ٢٠١٠

يعتبر التشخيص الصحيح للألم البطني الحاد من أهم التحديات التي تواجه الطبيب وقلما توجد في الطب حالات سريرية أخرى تتطلب حكمة وخبرة أكثر من حالات الألم البطني وأن إصلاح البطن الجراحي أو البطن الحاد الذي كثيرا ما يتردد في غرف العمليات لم يعد مقبولا، لأن أكثر حالات البطن الحاد قد لا تحتاج إلى تداخل جراحي بينما أبسط الأعراض قد تدل على بداية آفة جراحية يجب إصلاحها بالعمل الجراحي كالتهاب الزائدة الدودية. لذا يحتاج كل مريض مع شكوى ألم بطني إلى تعقيم مبكر لوضع التشخيص الصحيح...
وللتوضيح أكثر حول هذا الموضوع كان هذا اللقاء مع الدكتور نبيل لقطينه الاختصاصي في الأمراض البولية والأمراض العامة...
-  كيف يتم التشخيص الصحيح؟
- إذا أردنا توضيح الألم البطني فعلينا معرفة توقيته ونمط بدئه.. وهل هو مفاجئ أم تدريجي، ومعرفة صفته فيما إذا كان كليل أم مبهم، ماغص، حاد أم حارق. بالإضافة إلى معرفة شدة الألم، وإذا كان مستمر أو متقطع، وأين موضع الألم، انتشاره إلى المغبن، الظهر, الخصية، وهل يترافق مع إقياء، وهل يسبق الألم أو تالي له.
-  ما هي أسباب الألم البطني؟
- يمكن تقسيم أسبابه إلى آلام تبدأ من البطن، وآلام من خارجه، وأسباب أخرى استقلابية وظيفية..
-  ما هي أسباب الآلام التي تبدأ من البطن؟
- التهاب البريتوان الجداري، وانسداد حشا أجوف، والاضطراب الوعائي. التهاب البريتوان الجداري من التلوث الجرثومي كالتهاب الزائدة والخرّاجات، ومن التخريش الكيميائي كانثقاب القرحة والتهاب البنكرياس. أما انسداد حشا أجوف كانسداد الأمعاء، انسداد الحالب أو انسداد بالجهاز الصفراوي. والاضطراب الوعائي فهو كخثار أو صمة وعائية بالأمعاء أو انفتال أمعاء أوسن (آخر قطعة من الكولون).
-  وما هي أسباب الآلام التي تبدأ من خارج البطن؟
- بالنسبة للصدر فهو ذات رئة، ذات جنب. أما الخصية فالسبب انفتال خصية، التهاب بربخ. وخلف الصفاق يكون بنزف خلف الصفاق (الصفاق هو الوريقة التي تغلّف أحشاء البطن بداخلها (المعدة والأمعاء) وفي الخلف (الكلية والحالب). أما القلب فاحتشاء العضلة القلبية، التهاب التامور هما المسببان للألم، وكذلك الديسك بالنسبة للظهر.
-  وهل تحدثنا عن أسباب الألم بالتقسيم الجغرافي للبطن؟
- يقسم البطن حسب الأعضاء وتوزعها التشريحي إلى القسم العلوي من البطن مثل قرحة هضمية واختلاطاتها، الأسباب المرارية الصفراوية، الأسباب البنكرياسية مثل التهاب البنكرياس. والقسم المتوسط وأسفل البطن كالتهاب الزائدة الدودية، انسداد الأمعاء، احتشاء المساريقا، تمزق أم دم أبهرية.
وأسباب أخرى : نسائية كالحمل الهاجر، تمزق أو انفتال كيسة مبيض. بولية : حصة حالب. أسباب غير جراحية : مثل احتشاء عضلة قلبية، ذات رئة، التهاب أمعاء حاد، حمى البحر الأبيض المتوسط، الزنار الناري. وأسباب طبية : مثل فرط كلس الدم والحماض السكري.
-  هل تعطينا لمحة عن أهم الحالات البطنية الجراحية وغير الجراحية من حيث الأسباب والأعراض والتشخيص والمعالجة والاختلاطات؟
- القرحة الهضمية: (معدية أو عفجية) أو ما يسمى بالداء القرحي الهضمي والذي يتظاهر بألم شرسوفي مزمن متقطع، قد يترافق بغثيان، إقياء، وقد يختلط بالنزف الهضمي أو الانسداد القرحي أو انثقاب القرحة. والعمل الجراحي هو المفضل بهذه الاختلاطات بعد تشخيص الحالة سواء بالتنظير أو بالتصوير الشعاعي حيث يجري مغايرة معدية صائمية، أما إذا كانت القرحة دون اختلاطات فتعالج دوائيا وبالحمية.
أما التهاب الزائدة الدودية الحاد : 10% من السكان يصابون بالتهاب الزائدة الحاد ومعدل الاصابة بين الذكور للاناث 2/3 وتصيب الأعمار من 3 حتى 60 سنة لكن الذروة بين 10 – 30 سنة. وأهم أعراضه الألم الحاد الذي يبدأ حول السرة أو بالشرسوف وبشكل متدرج ينتقل إلى الحفرة الحرقفية اليمنى يرافقه إقياء أو غثيان، حرارة نصف درجة إلى درجة، إمساك، قلة الشهية أو فقدانها، وأحيانا إسهال أو بيلة قيحية ودموية. وتشخيص الحالة يكون سريريا بالدرجة الأولى من حيث استجواب المريض وفحصه ومراقبته ثم الفحوص المخبرية وأخيرا الفحوص الشعاعية، استئصال الزائدة هو العلاج المناسب، حتى لا تصل الأمور إلى اختلاطات سيئة كخراج الزائدة والتهاب البريتوان.
-  ذكرت أعراض الزائدة الدودية... هل هذه الأعراض تتبدل حسب موقعها؟
- أجل... تتبدّل حسب موقع الزائدة تشريحيا امامية، حوضية، خلفية. فعندما تتوضّع الزائدة بالحوض فإنها تقلّد التهاب معدة أو أمعاء، وعندما تكون خلف الأعور فتكون شبيهة بالتهاب حويضة وكلية حاد. وعند الشكّ بالتهاب الزائدة عند الحامل يجب إجراء العمل الجراحي فورا، حيث حدوثها عند الحامل وغيرها نفس النسبة. وإن وفيات الأجنة بالتهاب زائدة غير مختلطة1,5 % بينما تصل إلى 35% في حال انثقاب الزائدة والتهاب البريتوان.
-  وما هي اختلاطات الزائدة الدودية؟
- الانثقاب وهو نادر قبل مرور أول 12 ساعة ولكن تزداد نسبته إذا كان عمر المصاب أقل من عشر سوات أو أكثر من 50 سنة، انتان الجرح ـ وخرّاجات البطن، ناسور برازي.
* - وماذا عن الحصيات الصفراوية والحصيات البولية؟
- الحصيات الصفراوية وتشمل حصيات المرارة أو حصيات القناة الجامعة, حيث تتميز بألم حاد، قولنجي في المراق الأيمن وينتشر للكتف الأيمن، مع إقياءات، ومتى انتقلت الحصاة إلى القناة الجامعة إضافة إلى الأعراض السابقة (ألم وإقياء) الحرارة واليرقان.
والتشخيص يتم بشكل أساسي بالايكو وأحيانا قد نضطر إلى إجراء تصوير ظليلي للأقنية الصفراوية، التحاليل المخبرية التي تشير إلى ارتفاع الكريات البيضاء وخمائر الكبد والفوسفاتاز القلوية. والعمل الجراحي المفضّل لحصيات المرارة هو استئصال المرارة بالتنظير، أما بالنسبة لحصيات القناة الجامعة فيتم سحبها عن طريق التنظير المعدي العفجي.
أما الحصيات البولية فهي حصيات الكلية أو الحالب خاصة وتتميز بآلام قولنجية حادة متكررة مع بيلة دموية، والصورة الشعاعية والايكو مع وجود الدم بالبول يفيد التشخيص، والعلاج بالمسكنات ومضادات التشنج، وفي حالة عدم الاسجابة يلجأ إلى التفتيت بالأجهزة خارج الجسم أو الاستئصال الجراحي.
-  وهل توضح لنا أكثر عن الحمل خارج الرحم (الحمل الهاجر).. وما يسببه من آلام؟
- هو ألم بطني أو حوضي حاج عند حامل مع انقطاع الطمث، والعلاج جراحي باستئصال البوق أو باستئصال الحمل ورحم البوق. و95% من حالات الحمل الهاجر في نفير فانوب. والفحص المخبري للحاثات المشيمية ضروري لاثبات أو نفي هذا النوع من الحمل. والايكو هو الأكثر فائدة في التشخيص، حيث نجد بالايكو رحم دون محصول حملي، والمعالجة جراحية وهي قسمان : جراحية محافظة : أي بالحفاظ على النفير والبوق بإجراء الخياطة بعد استئصال محصول الحمل وبناء امكانية عمل النفير. أو جراحية غير محافظة : وتكون باستئصال النفير في حال تمزقه أو في حال النزف الشديد.
* - وماذا عن انسداد الأمعاء وأسبابه؟
- هو الاضطراب الجراحي الأكثر شيوعا بالأمعاء الدقيقة وبشكل 20% من حالات البطن الجراحي. وأسبابه الالتصاقات وخاصة بعد العمل الجراحي، الفتوق الخارجية المختنقة، انغلاق الأمعاء، انفتال الأمعاء.
والانسداد قد يكون بسيطا (ألم بطني – إقياء – تمدد بطني – إمساك أو انسداد مختنق حيث يضاف إلى الأعراض السابقة مثل الحمى وتسرع القلب والدفاع البطني والاقياء الدموي أو البراز المدمى.
* - وما أعراض الانسداد الشللي.. وما علاجه؟
- أعراضه ضعيفة كتمدد البطن الخفيف، والألم أقل أما علاجه فهو محافظة سوائل، تعويض الشوارد ,. ومعالجة السبب في الانسداد الشللي جراحي في الانسدادات الميكانيكية وخاصة المختنقة ويجب أن تكون باكرا ما أمكن لتلافي تموّت الأمعاء.
-  وأخيرا ماذا تحدثنا عن حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية.. وعن أعراضها وعن علاجها؟
 - هي اضطراب مجهول السبب يتصف بثورات معاودة من التهاب المصليات (بيرتوان، جنب، مفاصل) إضافة إلى الآفات الجلدية والداء النشواني في بعض المرضى.
وتبدأ الأعراض بعمر مبكر بين الخامسة والخامسة عشر وتختلف مدة النوبة وتواترها حتى في المريض الواحد من 24 – 48 وقد تستمر عدة أيام.
وأهم الأعراض الحمى وهي عرض رئيسي وتبلغ ذروتها خلال 12 – 24 ساعة وبزوالها يحدث التعرق. وألم البطن حيث يحدث في أكثر من 95% من المرضى. يبدأ الألم في مكان محدد في البطن ثم يتعمم ليشمل البطن كله حيث يلتبس في كل مرة مع أسباب الألم البطني الأخرى، وقد تستأصل الزائدة أو المرارة بسبب هذا الألم.ألم صدري جنبي الشكل, وأحيانا تتقدم الأعراض الجنبية والصدرية على ألم البطن. ألم المفاصل : يوجد في 75% من الحالات وقد يكون منفصل عن الهجمات البطنية أو الصدرية، وقد يصيب مفصل أو أكثر. وتظاهرات جلدية حيث توجد في 25 – 30% من المرضى تتظاهر بحمامى أسفل الساقين. ومن أهم اختلاطات المرض ا لداء النشواني والإدمان على المسكنات، والمعالجة تكون بالكولشيسين.
وفاء حيدر